Тюрьмы становятся катализатором во время вспышки эпидемий различных болезней. Заключенные чаще сталкиваются со многими заболеваниями и, с большой вероятностью, сами распространяют их. В данной статье будут рассмотрены следующие вопросы: почему заключенные подвергаются большему риску заражения определенными инфекциями? Почему это недопустимо? И как эта проблема связана со здоровьем общества в целом? В ближайшее время будет опубликована следующая статья, в которой будут рассмотрены программы, направленные на снижение негативного воздействия социально опасных заболеваний. Также будут предложены меры по нивелированию повышенной восприимчивости заключенных к различным вирусам.
Инфекционные заболевания в Восточной Европе и Центральной Азии
Несмотря на новые технологии лечения и появление новых лекарственных препаратов, рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции в странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) остается устойчивым. В Европе с 2004 по 2013 г. количество новых случаев ВИЧ-инфекции увеличилось на 80% - эта цифра возросла с 76 тыс. случаев до 136.000 тыс. Из них 105 тыс. новых случаев ВИЧ были зарегистрированы в странах ВЕЦА.
Отметим, что в странах этого региона в рассматриваемый нами период количество новых случаев ВИЧ-инфекции увеличилось вдвое[1]. Кроме того, этот регион имеет самый высокий показатель по преобладанию людей, употребляющих инъекционные наркотики. Связь между употреблением инъекционных наркотиков и заражением ВИЧ доказана и обоснована[2]. Из 3.7 млн., употребляющих инъекционные наркотики в этих странах, примерно одна четверть заражена ВИЧ. Туберкулез (ТБ) также распространен в регионах ВЕЦА. Выявляется все больше и больше случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Более того, ТБ стал одной из причин смертей в этих странах. Более 95% смертей от туберкулеза регистрируют в странах с низким и средним уровнем дохода[3].
Инфекционные заболевания в тюрьмах в регионе ВЕЦА
Распространенность ВИЧ-инфекции в тюрьмах от двух и до пятидесяти раз выше, чем в обществе в целом[4]. Самые низкие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди заключенных наблюдаются в Казахстане – 2% инфицированных. В Таджикистане наоборот самый высокий уровень ВИЧ-инфекции среди заключенных в регионе – около 7%, что составляет почти пятую часть от количества ВИЧ-инфицированных в стране. Кроме того, риск заражения туберкулезом в местах лишения свободы оценивается в 60-100 раз выше, чем за их пределами. По сравнению с общим населением, смертность от туберкулеза в тюрьмах увеличилась[5].
«СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West, AFEW) является одной из немногих международных сетей, которая работает в тюрьмах ВЕЦА с целью уменьшить бремя инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ и ТБ. Являясь экспертом здравоохранения в тюрьмах этого региона, AFEW продолжает играть важную роль в развитии связей между государственными организациями и гражданским обществом с целью улучшения здоровья заключенных.
Почему это важно?
Здоровье заключенных не стоит на повестке дня и не входит в список глобальных реформ. В обществе распространенным является мнение, что лишение свободы – это следствие плохих поступков. Однако во многих странах люди могут находиться в тюрьме в ожидании приговора. Только потом их признают или не признают виновными. Независимо от причины лишения свободы, наказание заключенного должно выражаться в отсутствии свободы, а не в отсутствии медицинской помощи.
Права Человека
В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) написано следующее: «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека»[6]. То, осужден человек или нет, не должно препятствовать получению им прав на медицинскую помощь[7]. В 2006 году Совет Европы заявил, что условия содержания в тюрьме не должны ущемлять человеческое достоинство. У заключенных нет возможности, как у других членов общества, найти себе практикующего врача, услугами которого они будут довольны. У заключенных есть только одна возможность – использовать медицинский персонал и ресурсы, предоставляемые в тюрьме. Таким образом, Советом Европы было принято следующее решение: «Государства обязаны уважать право на здоровье [...] воздерживаясь от отрицания или ограничения равного доступа для всех людей, в том числе заключенных или задержанных [...] к профилактическим, лечебным и паллиативным медицинским услугам»[8]. Эта обязанность очень важна и правительства могут быть привлечены к юридической ответственности «за неспособность предотвратить все формы ухудшения здоровья или повреждения благосостояния их заключенных»[9]. И речь идет не только о медицинской помощи: тюрьмы должны предоставлять заключенным достаточно пространства, солнечный свет, свежий воздух, чистые санитарные помещения, одежду, отопление и адекватное питание.[10]
Влияние на здоровье населения
Заключенные редко попадают в тюрьму на всю жизнь. Также существует высокая текучесть тюремного населения: некоторые проводят в тюрьме лишь несколько дней, или недель, или один месяц. До момента лишения свободы заключенные являются частью общего населения. После освобождения они возвращаются в прежнюю жизненную среду. Также часть населения работает в тюрьмах, имеет личные или рабочие контакты с заключенными. При этом невозможно избежать обмена заболеваниями между заключенными и остальной частью населения. Тому есть много примеров. Вспышки туберкулеза и ВИЧ-инфекции в тюрьмах, были связаны с увеличением распространенности заболевания в Таиланде, Литве, Латвии, Англии и многих других местах по всему миру[11]. «Значительные вспышки ВИЧ-инфекции среди заключенных произошли в 1993 году в тюрьме Гленочил в Шотландии и в тюрьме Алитус в Литве в 2002 году»[12].
Причины
Прежде чем приступать к решению проблемы, надо понять ее источник. Таким образом, мы сначала должны понять, каким образом болезнь передается от человека к человеку, а затем исследовать, каким образом можно повлиять на факторы, способствующие распространению заболевания.
Как обсуждалось выше, ВИЧ и ТБ имеют разные пути передачи. ВИЧ распространяется через инфицированную кровь или сперму. Основные способы передачи являются незащищенными (вольно или невольно): это половой акт или обмен иглами, которые используются для введения лекарств, наркотика или нанесения самодельных татуировок. ТБ распространяется гораздо проще – посредством вдыхания бактерий.
Есть много факторов, способствующих быстрому распространению инфекционных заболеваний в тюрьмах. Но также и отсутствие многих факторов вносит свой вклад в распространение болезни.
Отсутствие подходящих условий
В тюрьмах часто не соблюдаются соответствующие условия для обеспечения здоровья и безопасности заключенных. Наибольшей проблемой это является в тех местах, где тюремный срок отбывают за незначительные преступления[13]. Во многих странах мира численность тюремного населения растет, при этом мощность тюремных служб не растет с той же скоростью. «В то время как переполненность тюрем является проблемой для здравоохранения во всей Европе, ситуация становится особенно серьезной в некоторых странах ВЕЦА, где переполненность идет рука об руку с ростом болезней[14].
Переполненность тюрем ведет к отсутствию личного пространства, что неизбежно влияет на распространение инфекционных заболеваний. Уязвимости заключенных к инфекционным заболеваниям также способствуют низкие санитарные нормы, слабое обеспечение продовольствием, плохая вентиляция, ограниченный доступ к чистой питьевой воде, отсутствие света и отопления[15]. В Украине тюрьмы заполняют на 120% больше, чем это предусмотрено нормами[16].
Отсутствие структур, процедур и методов контроля
Во многих странах почти нет контакта между тюремными и городскими службами здравоохранения по борьбе с инфекционными заболеваниями[17]. Зачастую программы здравоохранения в исправительных учреждениях работают параллельно с гражданскими программами в области здравоохранения. Это дублирует затраты, приводит к отсутствию стабильности и сложности обмена информацией[18].
Благодаря интеграции тюремных и гражданских служб здравоохранения, станет возможным повысить уровень медицинской помощи заключенным. О важности этого написано выше. Надо отметить, что вопросы здоровья заключенных регулируются не только Министерством здравоохранения – во многих странах это подпадает под юрисдикцию Министерства юстиции[19].
В тюрьмах не только сам спектр медицинских стандартов не совпадает с общественными стандартами здравоохранения, но подчас им не удается поддерживать даже внутренние нормы и правила.[20] В отношении ведения медицинских протоколов или оценки качества работы медицинского персонала не существует однозначной политики или руководящих принципов [21]. Существуют только (и то, если существуют) протоколы управления лекарствами, систематическое обследование, консультирование или тестирование на опасные инфекционные заболевания. Неэффективное и редкое оказание медицинских услуг снижает качество медицинской помощи.[22] В отсутствии определенных стандартов врачебные решения принимаются на основании ощущений и мнений, а не медицинских критериев. Конфиденциальность и безопасность могут быть нарушены, так же как и статус здоровья пациента.[23]
Отсутствие стандартов и протоколов приводит к плохому ведению учета, что, в свою очередь, приводит к ухудшению оценки качества и управления здравоохранением.[24] Сегодня существуют лишь минимальный, если таковой имеется, учет, контроль или оценка здоровья заключенных.[25] Существует нехватка базовой информации, статистики заболеваемости, информация не обновляется. Процедуры и формы, используемые для сбора медицинской информации, не систематизированы. Без этой информации отслеживание состояния здоровья заключенных практически невозможно. В результате статистические данные о здоровье в тюрьмах, как правило, отсутствуют в предоставляемых большинством стран общих медицинских данных.[26]
Отсутствие мер по снижению вреда
Потребление инъекционных наркотиков (ПИН) остается основной причиной распространения ВИЧ-инфекции в странах ВЕЦА. Это касается как населения в целом, так и заключенных.[27] Надо отметить, что потребление инъекционных наркотиков в 50-70% случаев является причиной ВИЧ-инфекции в регионах.[28] Имено в тюрьмах это усугубляется при совместном использовании игл и шприцов.[29] В Центральной Азии от 5% до 25% заключенных имеют проблемы наркозависимости и 70% совместно используют инъекционные инструменты.[30]
Лица, употребляющие наркотики, и заключенные часто являются перекрывающими друг друга группами. Тому есть две основные причины и одна провоцирует другую. Первая причина: лица, употребляющие наркотики – это одна из самых больших категорий заключенных.[31] Связанно это с тем, что употребление наркотиков находится вне закона. В Грузии, например, только наличие у человека использованного шприца может привести к аресту. Получается, что наркозависимость приводит к уголовному преследованию.[32] От 5% до 38% заключенных в Европе находятся в тюрьме из-за употребления инъекционных наркотиков. Вторая причина: заключенные продолжают употреблять наркотики в тюрьме. Есть данные о том, что от 2% до 56% заключенных употребляют инъекционные наркотики.[33] Несмотря на массу ограничивающих факторов, наркотики можно достать в тюрьмах. При этом безопасные инъекционные инструменты достать намного сложнее. Это приводит к неизбежности использования общих игл для введения наркотиков.[34] Употребление наркотиков может привести к тюремному заключению и заключение может привести к употреблению наркотиков. Как показано выше, этот цикл сложно прервать.
Налицо нехватка программ по обмену шприцев и чистых игл в тюрьмах. Кроме того, у заключенных практически нет доступа к заместительной терапии. «По данным за 2010 год 74 страны мира применяли методы опиоидной заместительной терапии. И только 39 стран проводили такие терапии в тюрьмах».[35]
Отсутствие надлежащей медицинской помощи
Ограничение медицинской помощи в условиях тюрьмы является значительной проблемой. Как было сказано выше, без надлежащего регулирования и введения стандартов контроля, консультирования и тестирования заключенные подвергаются воздействию лишних рисков для здоровья. Кроме того, медицинская помощь часто оказывается не своевременно или не имеет индивидуального подхода.[36]
Также есть острая необходимость продолжать обеспечивать лечение заключенных, которые освободились из тюрьмы. Непрерывность лечения была многократно доказана, и это, в том числе, предотвращает развитие болезни.[37]
Отсутствие надлежащей медицинской помощи также является результатом плохой подготовки медицинских кадров. Работа в рамках пенитенциарной системы часто считается непрестижной и небезопасной.[38] Многие сотрудники проходят минимальный курс обучения, молоды и не имеют достаточного профессионального опыта.[39]
Надлежащее медицинское обслуживание включает в себя «доступ в необходимое время к общей или специализированной помощи».[40] А специализированная помощь включает в себя, в том числе, доступ к охране репродуктивного здоровья для женщин. Даже если женщины составляют небольшой процент от общего числа заключенных, уровень заражения ВИЧ-инфекцией среди них часто выше, чем среди мужского населения тюрем. Отчасти это происходит из-за того, что зависимость от инъекционных наркотиков среди женщин-заключенных выше, чем среди мужчин.[41] В тюрьмах многих стран нет специальных положений, принятых в целях квалифицированного специализированного ухода за женщинами-заключенными.[42]
Заключение
Здравоохранение в тюрьмах – это часть общей системы здравоохранения. Распространение инфекции не ограничивается стенами тюрьмы. Предоставлять медицинскую помощь заключенным – в интересах всего общества. Этот подход не только гуманный, но и наиболее экономически эффективный и социально полезный. В вопросах здоровья профилактика всегда является самой эффективной мерой. Предотвратить распространение заболевания – гораздо более выполнимая задача, чем регулировать вспышки болезни. Профилактические меры включают в себя «факторы, связанные с тюремной инфраструктурой, управлением тюрьмами и системой уголовного правосудия. Это необходимо, чтобы противостоять уязвимости к ВИЧ-инфекции, туберкулезу и другим рискам для здоровья в тюрьмах».[43] Заключенные с наибольшей вероятностью подвержены заражению инфекционными заболеваниями из-за отсутствия гигиены, медицинской помощи и личного пространства. Таким образом, эпидемия не может быть взята под контроль, пока некоторые факторы не будут рассмотрены.[44]
Кори Лейфер (Corie Leifer), MSc.
Под редакцией Анке ван Дам (Anke van Dam), MD
Источники
[1] http://www.euro.who.int/en/media-centre/sections/press-releases/2014/europes-hiv-response-falls-short-in-curbing-the-epidemic-80-more-new-hiv-cases-compared-to-2004
[2] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[3] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
[4] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[5] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[6] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[7] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[8] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[9] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[10] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[11] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[12] http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hivaids/policy/policy-guidance-for-key-populations-most-at-risk2/hiv-in-prisons
[13] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[14] Prison and Health Data and Statistics. World Health Organization, 2010. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/data-and-statistics accessed March 25, 2015.
[15] http://aidspan.org/gfo_article/improvement-hivtb-prevention-treatment-and-care-prisons
[16] http://www.prisonstudies.org/highest-to-lowest/occupancy-level?field_region_taxonomy_tid=All
[17] http://aidspan.org/gfo_article/improvement-hivtb-prevention-treatment-and-care-prisons
[18] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/126473/e94437.pdf?ua=1
[19] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[20] http://aidspan.org/gfo_article/improvement-hivtb-prevention-treatment-and-care-prisons
[21] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/126473/e94437.pdf?ua=1
[22] http://aidspan.org/gfo_article/improvement-hivtb-prevention-treatment-and-care-prisons
[23] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[24] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[25] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/126473/e94437.pdf?ua=1
[26] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[27] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/126473/e94437.pdf?ua=1
[28] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[29] Prison and Health Data and Statistics. World Health Organization, 2010. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/data-and-statistics accessed March 25, 2015.
[30] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[31] Prison and Health Data and Statistics. World Health Organization, 2010. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/data-and-statistics accessed March 25, 2015.
[32] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[33] Prison and Health Data and Statistics. World Health Organization, 2010. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/data-and-statistics accessed March 25, 2015.
[34] http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20130527_co05_en.pdf
[35] Prison and Health Data and Statistics. World Health Organization, 2010. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/data-and-statistics accessed March 25, 2015.
[36] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[37] http://aidspan.org/gfo_article/improvement-hivtb-prevention-treatment-and-care-prisons
[38] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/126473/e94437.pdf?ua=1
[39] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[40] http://www.avert.org/prisoners-hivaids.htm
[41] Prison and Health Data and Statistics. World Health Organization, 2010. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/data-and-statistics accessed March 25, 2015.
[42] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/126473/e94437.pdf?ua=1
[43] http://aidspan.org/gfo_article/improvement-hivtb-prevention-treatment-and-care-prisons
[44] http://www.unodc.org/documents/hiv-aids/publications/Prisons_and_other_closed_settings/Good-governance-for-prison-health-in-the-21st-century.pdf